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Gestione della coppia infertile
8 Maggio 2025 ore 18.00
Tutte le domande
Come le nuove tecnologie diagnostiche e terapeutiche, come l’intelligenza artificiale o l’analisi integrata del microbioma, stanno cambiando l’approccio alla gestione dell’infertilità e quali sono le sfide per una loro integrazione efficace nella pratica clinica?
L’intelligenza artificiale (AI) può potenzialmente aiutarci nel migliorare l’efficienza dei processi in laboratorio nonché gli outcome clinici, ad esempio attraverso l’analisi predittiva degli outcome riproduttivi, la valutazione e selezione di gameti ed embrioni, l’ottimizzazione dei protocolli di stimolazione ovarica. L’analisi del microbioma può permettere l’identificazione di disbiosi che possono compromettere la fertilità femminile e maschile, l’impianto e i tassi di successo delle tecniche di riproduzione assistita. Le sfide principali per l’utilizzo di questi strumenti nella pratica clinica includono la validazione clinica su larga scala, la standardizzazione dei dati e l’integrazione nei protocolli evidence-based, oltre a questioni etiche, economiche e di accessibilità.
Infertilità maschile e varicocele. quando ha senso trattarlo? anche se é un I grado?
Il trattamento sarebbe indicato in presenza di varicocele clinico, con alterazioni del liquido seminale e infertilità di coppia non spiegata altrimenti. Nei varicoceli di grado I il trattamento può essere considerato caso per caso, ma spesso non viene eseguito se non vi sono anomalie seminali o evidenza di impatto clinico.
Quali patogeni è indicato ricercare nella coppia infertile?
A seconda dell’indicazione clinica si possono ricercare Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum, Escherichia coli, Gardnerella e Candida. Per accedere ai trattamenti di PMA le coppie devono eseguire inoltre screening per HIV, HBV, HCV, Treponema pallidum.
Quali sono le opzioni per la preservazione della fertilità nelle pazienti che si devono sottoporre a chemioterapia gonadotossica?
Le opzioni includono la crioconservazione di ovociti oppure la crioconservazione di tessuto ovarico. Nei Paesi dove è consentita e previa discussione con la paziente delle implicazioni etiche e legali, anche la crioconservazione di embrioni può essere utilizzata.
Ci sono casi particolari in cui non aspettare i 35 anni per indirizzare la donna nei centri di pma? Tipo l'endometriosi
Se la donna ha meno di 35 anni e cerca una gravidanza col proprio partner da 12 mesi o più, è indicato inviarla presso un centro di medicina della riproduzione per iniziare l’iter diagnostico. Se ha più di 35 anni, invece, l’invio dovrebbe avvenire dopo 6 mesi di ricerca. Indipendentemente dall’età, se la coppia cerca gravidanza e ha una problematica nota (ad esempio endometriosi, diminuita riserva ovarica, anovulazione cronica, fattore tubarico, alterazioni dello spermiogramma), è indicato l’invio immediato al centro di medicina della riproduzione.
Ha senso trattare un utero setto a prescindere? o é corretto attendere e valutare la metroplastica a seguito di un quadro di poliabortività?
Se la paziente giunge in ambulatorio riferendo desiderio di prole e all’ecografia viene riscontrato un utero setto, è ragionevole proporre la metroplastica anche in assenza di storia di poliabortività.
Quali sono effettivamente le indicazioni a isterosonosalpingografia?
Donne infertili candidabili a induzione dell’ovulazione o inseminazione intrauterina, per le quali è necessario quindi che le tube siano pervie.
É necessaria una preparazione per isterosonosalpingografia?
L’esame deve essere programmato in fase follicolare (idealmente fra il 6-7° e il 10° giorno). Per migliorare la tollerabilità dell’esame si può consigliare l’assunzione di antispastici o analgesici prima della procedura. La profilassi antibiotica è raccomandata in caso di aumentato rischio (ad esempio pregressa PID), ma in molti centri viene prescritta a tutte le pazienti.
L’esecuzione di una consulenza genetica ed esami genetici pregravidici è indicata in tutte le donne che si sottopongono a PMA?
La valutazione genetica è indicata nelle coppie con storia personale o familiare o sospetto clinico di patologie genetiche, consanguineità, poliabortività o ripetuti fallimenti di impianto, infertilità maschile severa, infertilità idiopatica.
In una donna che decide di posticipare la gravidanza, quando dobbiamo consigliare la criopreservazione degli ovociti?
La crioconservazione degli ovociti andrebbe idealmente consigliata prima dei 35 anni, quando solitamente la riserva ovarica è migliore sia in termini quantitativi che qualitativi. È importante valutare anche caso per caso se ci siano patologie/condizioni anamnestiche che mettono a rischio la fertilità della paziente, nonché la riserva ovarica. In una donna più avanti con l’età, è consigliabile un counselling esaustivo in cui vengono spiegate le reali possibilità di migliorare le chance riproduttive future attraverso questa tecnica. La paziente dovrebbe anche essere informata riguardo i rischi dell’età materna avanzata in gravidanza.
In caso di coppia con infertilità inspiegata quali técniche di PMA si utilizzano in prima istanza?
Se la coppia è giovane e l’infertilità non è di lungo corso, si possono proporre tecniche di primo livello. In caso di età più avanzata o ricerca infruttuosa di gravidanza da più tempo, invece, è ragionevole rivolgersi direttamente alle tecniche di secondo livello.
Quali trattamenti (es. antibiotici, antivirali, ecc) eventualmente in corso possono interferire con un sopraggiunto stato di gravidanza? E quali sono quindi più indicati in una coppia infertile?
Il medico che prescrive farmaci teratogeni (ad esempio isotretinoina, valproato, carbamazepina, ribavirina, ecc…) dovrebbe informare la paziente della necessità di avere rapporti protetti. Se la paziente però vuole cercare una gravidanza, dovrebbe informare lo specialista di riferimento in modo che venga modificata/sostituita la terapia.
In pazienti con endometriosi, dopo aver effettuato counselling riguardo l'impatto sulla fertilità, è opportuno consigliare la crioconservazione anche under 30?
Se la paziente desidera la crioconservazione degli ovociti, è meglio procedere quando è più giovane perché la riserva ovarica è migliore.
Come gestire una coppia con infertilità inspiegata?
Con le tecniche di PMA di primo o secondo livello, da scegliere in base alle caratteristiche della coppia.
In caso di donna giovane (25, è necessario inviarla subito a un centro di PMA?
È consigliabile inviarla, così che possa iniziare l’iter diagnostico-terapeutico.
Come si inserisce la figura dello psicologo nella gestione della coppia infertile ?
Le linee guida ministeriali del 2024 raccomandano la consulenza psicologica per tutte le coppie che accedono a trattamenti di PMA, a testimoniare l’importanza fondamentale che la figura dello psicologo riveste nella gestione di queste coppie. La consulenza psicologica tuttavia non è obbligatoria, e le modalità/frequenza dei colloquio dovranno essere stabiliti direttamente dallo psicologo insieme alla coppia in base alle necessità.
Come impostare il counselling con la paziente giovane che deve sottoporsi a chirurgia ovarica benigna?
Si possono fornire alla paziente le informazioni riguardo al potenziale rischio di riduzione della riserva ovarica, a seconda della patologia e del tipo di intervento chirurgico a cui deve essere sottoposta, che in ogni caso dovrà essere il più conservativo possibile. È importante valutare insieme alla paziente i suoi desideri riproduttivi futuri, la sua riserva ovarica e gli ulteriori fattori di rischio per infertilità eventualmente presenti. Nei casi in cui si prevede un danno significativo, si può valutare con la paziente la possibilità di eseguire un trattamento di preservazione della fertilità.
Quale condotta si adopera in un centro che si occupa di infertilià se una paziente giovane affetta da un tumore ovarico (es borderline) decide di effettuare ila preservazione deglio ovociti per un futuro utilizzo?
Ogni caso va discusso attentamente da un team multidisciplinare, per valutare le caratteristiche della malattia (tipo e stadio del tumore) e della paziente e per valutare se ci sono gli estremi per procedere con un trattamento di preservazione della fertilità.
In caso di spermiogramma debolmente alterato ma non francamente patologico ha senso l’utilizzo di integratori?
In casi selezionati può essere utile l’utilizzo di integratori che contengono ad esempio antiossidanti, insieme alle modificazioni dello stile di vita, con una successiva rivalutazione dello spermiogramma.
In una paziente con PCOS trattata con clomifene citrato qual'è il rischio di Iperstimolazione ovarica?
La sindrome da iperstimolazione ovarica rappresenta un effetto avverso raro del trattamento con clomifene per l’induzione dell’ovulazione nella pazienti con PCOS.
Secondo le ultime linee-guida quando è indicazione sottoporre la donna a laparoscopia diagnostica in caso id infertilità primaria e secondaria?
La laparoscopia diagnostica non è indicata nella valutazione routinaria della paziente infertile. Invece se sono presenti altre indicazioni cliniche (ad esempio storia di PID o GEU, sospetta endometriosi, isterosonosalpingografia anormale) può avere un ruolo.
Quali sono le tempistiche delle varie tecniche di fecondazione assistita in base all’età della coppia?
Tutte le tecniche di PMA in generale danno esiti migliori nelle donne giovani, e gli outcome peggiorano via via in base all’età. Quindi anche se potenzialmente candidabili ad IUI (pervietà tubarica accertata, senza alterazioni significative dello spermiogramma ecc), le donne meno giovani andrebbero informate adeguatamente rispetto alle percentuali di successo della tecnica, e andrebbe valutata l’opzione di candidare direttamente la coppia a FIVET/ICSI.
La pillola E/P altera il valore dell' AMH?
Sì, la pillola può ridurre il valore dell’AMH soprattutto se assunta per lungo tempo.
Ci sono dati sull'uso di terapia cortisonica associato al progesterone dopo aver fatto l' embrio-trasfer?
L’utilizzo della terapia cortisonica in questo contesto non è raccomandata di routine, visto che i dati in letteratura finora non indicano un chiaro beneficio in termini di live birth rate. Alcuni autori suggeriscono l’utilità della terapia cortisonica nella pazienti con RIF ed endometrite cronica con NK CD56+.
In merito agli embrioni congelati per quanto tempo possono rimanere in questo stato?
Se correttamente conservati in azoto liquido, potenzialmente gli embrioni possono rimanere crioconservati per un tempo indefinito. Bisogna inoltre considerare che la legge italiana attualmente non consente la distruzione, lo smaltimento o l’utilizzo a scopo di ricerca degli embrioni abbandonati, cioè quegli embrioni di coppie non più rintracciabili o che rinunciano al loro utilizzo.
Cosa ne pensate riguardo il fattore obesità sulla riduzione della fertilità? Non si parla abbastanza di questo tema nel counseling
L’obesità si accompagna a squilibri ormonali e metabolici che possono peggiorare la fertilità di coppia, quindi sarebbe opportuno affrontare l’argomento durante il counselling e sottolineare l’importanza del miglioramento dello stile di vita. Nelle donne con PCOS e/o obesità, le linee guida consigliano proprio di perdere peso per aumentare le chance di concepimento spontaneo. Inoltre il BMI elevato rappresenta anche un fattore di rischio in caso di futura gravidanza.
Avrei una domanda circa la questione emotiva: come si possono gestire le coppie che presentano uno dei due partner con figli e l’altro no e la tensione che questa situazione genera? E poi per quanto concerne le blastocisti: in base a cosa quelle congelate sono associate ad un riscontro più favorevole di insorgenza di gravidanza rispetto a quello a fresco?
Queste coppie possono essere indirizzate verso un percorso psicologico, che affronti la problematica prima, durante e dopo il trattamento di PMA.
Nella casistica mostrata durante il webinar, i cicli di PMA con embrioni congelati eseguiti in Italia nel 2022 hanno dimostrato outcome migliori rispetto ai cicli a fresco. Questo risultato potrebbe essere dovuto a diversi motivi: la coltura fino allo stadio di blastocisti ha un effetto selettivo sugli embrioni, quindi quelli che si sviluppano fino alla quinta giornata sono quelli di migliore qualità; la recettività endometriale è migliore perché l’endometrio viene adeguatamente preparato durante i cicli di scongelamento, mentre nei cicli a fresco la stimolazione ovarica si accompagna ad iperestrogenismo; l’utilizzo di embrioni congelati permette di personalizzare il timing del transfer.
Esistono cut off di AMH sotto i quali le donne giovani (di età inferiore a 35 anni) non sono candidabili a social freezing?
No, l’AMH è soprattutto uno strumento prognostico che ci aiuta nel counselling con la paziente nel prevedere la risposta alla stimolazione ovarica e quindi l’esito finale del social freezing.
Perché non si pensa mai di fare delle consulenze congiunte di ginecologo e andrologo?
In effetti sarebbe utile, anche se attualmente per motivi organizzativi i centri PMA tendono a eseguire il primo colloquio solo alla presenza del ginecologo e ad inviare successivamente il partner maschile dall’andrologo se ritenuto necessario.
Ad esempio, quindi, una ragazza di 24 anni con nessun fattore di rischio personale o familiare particolare, non in terapia, con esami ormonali, eseguiti il 2-3° giorno del ciclo, AMH 0.9-0.7 (secondo valore presso lo stesso laboratorio) ng/ml, FSH 21 U/ml, AFC 7 e cicli riferiti regolari potrebbe quindi essere definita a rischio di POI e da candidare a preservazione della fertilità in ambito SSN oppure è più corretto indirizzarla ad un follow up clinico-laboratoristico?
Innanzitutto questa paziente dovrebbe essere inviata a un centro di riferimento per fare una valutazione diagnostica più approfondita e un counselling adeguato. In base alle diverse politiche regionali, però, l’eventuale trattamento di preservazione alla fertilità potrebbe non essere coperto dal SSN.
Quanto conta la familiarità nella menopausa precoce?
La familiarità gioca un ruolo importante, e le donne con parenti di primo grado affette da POI sono ad aumentato rischio di sviluppare POI a propria volta. Per questo motivo è sempre opportuno indagare la storia familiare (chiedendo ad esempio a quanti anni è andata in menopausa la madre della paziente).
Che differenze ci sono nella gestione della gravidanza da PMA su ciclo spontaneo e indotto?
Nelle gravidanze insorte su ciclo spontaneo, la gestione è simile a quella di una gravidanza spontanea, e con un supporto della fase luteale più blando. Nei cicli indotti, essendo assente il corpo luteo, è necessario un maggiore supporto ormonale e monitoraggio precoce.
In caso di evidenza di danno tubarico, è sempre opportuno asportare le tube prima di iniziare un percorso di pma?
Dipende, però ad esempio nel caso di idrosalpinge sembra che la salpingectomia migliori gli outcome del successivo ciclo di PMA.
L’apertura della cavità nell’asportazione dei miomi intramurali conta nell’attesa prima della ricerca della gravidanza?
Sì, in caso di ingresso in cavità durante la miomectomia è consigliabile poi un’attesa di 6-12 mesi prima di poter iniziare la ricerca di gravidanza.
Quando nella donna infertile con miomi si procede all’intervento di miomectomia per migliorare il successo delle tecniche di fecondazione assistita?
La miomectomia deve essere valutata caso per caso e indicata solo a pazienti selezionate, tenendo conto di numerosi fattori fra cui numero, sede, dimensioni dei fibromi, sintomi, storia ginecologica e ostetrica, caratteristiche e desideri della coppia.
Endometriosi rettale quando preferite operare la paziente prima di tecniche di pma?
Quando la paziente è sintomatica o presenta ostruzione del lume rettale.
In una ragazza di 32 anni che non ha mai cercato gravidanza ha senso fare dosaggio AMH per capire la riserva ovarica o solo in caso di infertilità?
Può essere utile per valutare la riserva ovarica, soprattutto se ha una storia familiare di menopausa precoce, alterazioni mestruali, storia di chirurgia ovarica o trattamenti gonadotossici, se vuole valutare il social freezing, oppure semplicemente per avere più elementi a disposizione per fare un counselling riproduttivo, però non è indicato di routine.
Endometriosi ovarica: in quali casi preferisci fare chirurgia prima delle tecniche di pma?
La valutazione dell’endometriosi ovarica nella pazienti infertili deve essere sempre personalizzata e multidisciplinare, perché rischi e benefici devono essere ben soppesati. Può essere utile candidare la paziente a chirurgia prima della PMA ad esempio in caso di sintomi gravi e resistenti a terapia, endometriomi di grandi dimensioni o quadro aderenziale che creino un’ostacolo il pick-up ovocitario, aspetto ecografico dubbio, fallimenti ripetuti di PMA nonostante una buona riserva ovarica.
Se ho una coppia giovane, con infertilità inspiegata, ha senso ridurre il numero di tentativi di IUI per approcciare prima ad una fecondazione in vitro?
In alcune coppie può essere una strategia per migliorare la compliance.
Cosa ne pensa del sildenafil vaginale per migliorare la recettività endometriale? può avere un senso?
Non ci sono evidenze sufficientemente forti in letteratura per consigliare questo tipo di terapia.
Premio
Giovanni
Scambia
Verranno premiati i 3 migliori progetti su “Probiotici in ostetricia e ginecologia”
Deadline: 20 luglio 2025
- 1° premio € 5.000,00
- 2° premio € 3.000,00
- 3° premio € 2.000,00
Come partecipare:
- autore under 40
- invio progetti a: segreteria@aguionline.it
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