Agpharma per i giovani con i giovani
Un'iniziativa formativa per i futuri professionisti della ginecologia e ostetricia
Gestione della gravidanza fisiologica
10 Aprile 2025 ore 18.00
Prima sessione di domande in diretta
Seconda sessione di domande in diretta
Domande restanti
In che modo si può rendere più personalizzato il percorso di assistenza nella gravidanza fisiologica, tenendo conto di fattori come età materna, parità e contesto socio-culturale, senza medicalizzare eccessivamente la gravidanza?
Sensibilizzando tutte le figure sanitarie coinvolte nella gestione della gravidanza dall’ostetrica al ginecologo.
Qual è oggi il ruolo dell’ostetrica nella gestione della gravidanza fisiologica e come si integra in maniera efficace con il ginecologo e altri professionisti per garantire una presa in carico completa e non interventista?
Già nel 2010 nell’accordo stato ragioni è previsto un ruolo importante nella figura ostetrica nella gestione della gravidanza fisiologica. Nel 2017 il comitato percorso nascita nazionale ha prodotto un documento specifico sull’assistenza ostetrica. L’integrazione con il ginecologo è fondamentale in un modello collaborativo con figure lavorano in sinergia secondo competenze complementari.
Non andrebbe più richiesta l’urinocoltura alla prima visita? Mentre l’esame urine si?
Non è più indicato fare uno screening universale (in una gravidanza fisiologica) per la batteriuria asintomatica. Né con l’urinocoltura, né con l’esame urine.
Una paziente (in gravidanza) priva di libretto vaccinale e proveniente da un paese estero di cui non conosco i vaccini obbligatori, viene in ambulatorio da me. anche in questo caso io non farò quindi screening di rosolia?
No
Una paziente (in gravidanza) priva di libretto vaccinale e proveniente da un paese estero di cui non conosco i vaccini obbligatori, viene in ambulatorio da me. anche in questo caso io non farò quindi screening di rosolia?
No
La fibrosi cistica è uno dei test di screening della gravidanza fisiologica? Sia per lei che per il partner?
Non è previsto.
Lo stato di disbiosi può incidere anche sulla batteriuria asintomatica?
Si
Da che epoca gestazionale, in caso di perdite ematiche è necessario eseguire immunoprofilassi anti D in caso di gruppo negativo?
Nel documento delle linee guida della gravidanza fisiologica (e nell’aggiornamento dello stesso) non c’è un quesito specifico sulla somministrazione di immunoglobuline anti-D in seguito ad evento a rischio nel primo trimestre. Le società internazionali non forniscono raccomandazioni univoche. In caso di aborto precoce o di perdite ematiche abbondanti è riportato un rischio di alloimmunizzazione pari all’1,5-2%. Per tale motivo alcune raccomandazioni consigliano di praticare immunoprofilassi anche in caso di aborto spontaneo in assenza di RCU e in caso di aborto indotto farmacologicamente. In questi casi è sufficiente una dose minima di Ig anti-D, che va da 250 a 600 UI (50-120 ug).
Non è più indicato lo screening per la batteriuria asintomatica ma quindi in quale donne è indicata?
La nuova raccomandazione si riferisce allo screening universale. Il clinico potrà valutare la necessità di eseguire un’urinocoltura in presenza di specifici fattori di rischio (ad esempio parto pretermine?).
Come comportarsi se una donna effettua vaccinazione per la rosolia non sapendo di essere alle prime settimane di gravidanza
Per precauzione si raccomanda di non avere gravidanze dopo un mese dalla somministrazione del vaccino con virus vivo attenuato. Tuttavia, in letteratura non ci sono evidenze che il vaccino per la rosolia possa causare una sindrome da rosolia congenita.
La batteriuria asintomatica andrebbe screenata in pazienti a rischio (come pazienti con GDM, BMI elevato, Storia di infezioni delle vie urinarie recidivanti)
Può, ovviamente, essere un’indicazione. L’aggiornamento delle linee guida deriva da una revisione della letteratura che si è limitata alla valutazione dello screening della batteriuria asintomatica in una popolazione con gravidanza fisiologica.
Screenare la rosolia nelle pz straniere provenienti da paesi in cui non esistono campagne di vaccinazione obbligatoria?
Sulla base delle raccomandazioni più recenti non è necessario in gravidanza. Ovviamente la donna dovrà conoscere il suo stato vaccinale per eseguire, nel caso in cui non lo avesse fatto, la vaccinazione in fase preconcezionale o subito dopo la gravidanza
Non ho ben capito se l’urinocoltura non la faccio mai a meno che la paziente non sia sintomatica. Oppure se posso farla di screening solo nel primo trimestre
L’urinocoltura (come screening universale per la batteriuria asintomatica) non è più indicata
Ci sono evidenze scientifiche riguardo alla supplementazione con acido folico per tutta la durata della gravidanza per prevenire l’anemia?
I folati hanno un ruolo fondamentale nell’eritropoiesi. Quindi, tra i benefici della supplementazione in gravidanza, c’è anche quello di prevenire lo sviluppo di anemia.
Sul discorso di anemia e ferritina ci sono dati sul cut-off di ferritina per suggerire uno switch da terapia orale a terapia endovena?
La terapia endovena ha indicazione quando non c’è risposta alla terapia orale (che può essere valutata con il dosaggio dell’emoglobina).
Quindi facciamo solo esame urine senza urinocoltura o nemmeno l’esame urine?
Non è indicato lo screening per batteriuria asintomatica né con esame urine né con urinocolura
In merito a quanto detto non c'è razionale nel richiedere, dunque, un emocromo di controllo mensile? ma fare una valutazione dell’emocromo a inizio gravidanza e poi a 28 sett, non è un tempo troppo dilatato? ... e se la donna sviluppa anemia nel mentre e non è trattata, non si possono avere ripercussioni sulla gravidanza?
Come indicato nelle linee guida, lo screening dell’anemia è indicato nel primo trimestre e poi a 28 settimane. Nulla vieta di ripetere l’emocromo se si sospetta un’anemia. Può essere utile nel primo trimestre eseguire il dosaggio della ferritina e screenare bene i fattori di rischio per una sideropenia.
Anche come screening per l’infezione da streptococco, in un basso rischio va bene non prescrivere nessuna urinocoltura in gravidanza?
Sì. Lo screening della colonizzazione da streptococco di gruppo B deve essere offerto a tutte le donne in gravidanza, tra 36+0 e 37+6 settimane di gestazione, mediante l’esecuzione di un tampone vaginale e rettale e la coltura su terreno selettivo.
Sugli screening sierologici molto spesso sono gli stessi pediatri che richiedono gli esami per rosolia, toxoplasmosi e CMV. Come dobbiamo comportarci? Sono allineate in questo senso le linee guida tra le varie società scientifiche?
L’aggiornamento delle linee guida sullo screening di queste malattie infettive si è basato sulle possibilità terapeutiche di queste condizioni in gravidanza. Che io sappia non esistono screening neonatali per toxoplasma e rosolia, e non c’è una condotta universale sullo screening per CMV.
Se riscontro un'infezione urinaria da E. Coli al termine di gravidanza, pur con un tampone vagino-rettale negativo per Streptococco, può avere un razionale fare profilassi antibiotica al travaglio o in caso di rottura prematura delle membrane?
No. Verrà trattata l’infezione urinaria al momento della diagnosi di infezione urinaria.
Sappiamo che ormai l'ambulatorio BRO potrebbe avere una esclusiva gestione ostetrica. avete esperienza in merito? se si quale ruolo avrebbe il medico?
Nelle realtà in cui è attivo un ambulatorio BRO, gestito da personale ostetrico, il ruolo del medico ha una funzione di supervisione clinica e consulenza specialistica. Questo sistema integrato deve garantire il riconoscimento precoce delle condizioni che esulano dalla fisiologia.
Perché la fibrosi cistica può essere una causa di infertilità?
La fibrosi cistica può causare infertilità femminile, ma non in modo drastico come negli uomini (25-35% vs 97-98%)
Dato che le pazienti non sanno che esistono degli esami di screening gratuito già nella fase pre-gravidica, come possiamo diffondere maggiormente questa pratica che come molte ci permette di intercettare delle anemie o altre patologie mai individuate prima?
È fondamentale la “valutazione preconcezionale” che andrebbe proposta nelle visite ginecologiche di una donna in età fertile.
La ferritina, come visto ha tante criticità, avete esperienza su altri marcatori tipo l’emoglobina reticolocitaria?
La ferritina ha delle criticità, ma nel primo trimestre può avere un’utilità clinica. In base alla nostra esperienza, gli altri marcatori hanno ancora meno evidenze scientifiche a favore del loro uso come strumento di screening dell’anemia in gravidanza.
In prospettiva futura si prende in considerazione l'ipotesi di introdurre lo screening gratuito del Parvovirus o rimane un'indicazione solo per le pazienti sintomatiche/ familiari positivi?
L’aggiornamento delle linee guida non lo ha previsto. Chiediamoci sempre che benefici avrebbe l’introduzione di uno screening infettivo di qualsiasi tipo. Ho a disposizione uno strumento terapeutico in grado di ridurre il rischio di trasmissione fetale o migliorarne gli esiti? Per il parvovirus non abbiamo strumenti di questo genere.
Non richiediamo più il dosaggio di IgM e di IgG per Rosolia perché non considerata più una patologia Endemica, ma sulla base della questione relativa alla popolazione straniera ad oggi in gravidanza si richiede l’indagine sierologica per la ricerca di Trypanosoma Cruzi, non è questo un controsenso?
Dal 2018 non sono stati più registrati casi di rosolia congenita. Dal 2021 l’Italia è stata inclusa nella lista dell’OMS dei Paesi che hanno raggiunto l’eliminazione della trasmissione endemica del virus.
Nei migranti latinoamericani presenti in Europa la sieroprevalenza per il Trypanosoma Cruzi è del 4,2%, con la più alta percentuale di infezione (18,1%) registrata tra le persone provenienti dalla Bolivia. L’Italia è tra i Paesi europei con il numero più elevato di donne in gravidanza provenenienti da paesi latino-americani in cui la malattia di Chagas è endemica. La malattia di Chagas congenita è asintomatica alla nascita nel 60-90% dei casi ma, in assenza di trattamento, può cronicizzare, con la possibilità di sviluppare sequele cardiologiche, gastrointestinali e neurologiche nel 20-30% dei casi. Considerando le prevalenze di malattia di Chagas nei Paesi di origine delle donne e il tasso di trasmissione materno-fetale, si è stimata una prevalenza di malattia di Chagas congenita tra i figli delle donne latinoamericane in Italia di 1:1.670. A titolo di confronto, in Italia, la prevalenza alla nascita di fenilchetonuria e fibrosi cistica, per le quali esistono già da decenni programmi di screening neonatali universali, è di 1:4.500 e 1:5.510, rispettivamente.
Oltre alla vaginosi batterica sarebbe il caso di trattare anche la candidiasi vulvo vaginale?
Certo
Quanto sono frequenti le riattivazioni per citomegalovirus?
Un recente studio italiano ha indagato il tasso di prevalenza dei neonati con infezione congenita da CMV figli di madre già immune all’inizio della gravidanza, ovvero di donne con infezione non primaria (quindi con infezione causata da una riattivazione). Questi neonati rappresentano circa lo 0.19% dei nati (Lilleri D et al. Clin Infect Dis. 2023)
In caso di paziente con infezione vaginali recidivanti prima della gravidanza, potrei fare un tampone vaginale ad inizio gravidanza per il dosaggio di lattobacilli ed eventualmente integrarli oppure dovrei fare una terapia integrativa a prescindere?
Può essere utile fare un tampone vaginale per la ricerca di lattobacilli con esame a fresco per identificare le donne con scarsità di lattobacilli. L’esame avrebbe un costo veramente irrisorio. Tuttavia, mi aspetto che una donna con infezioni vaginali recidivanti abbia sicuramente una condizione di disbiosi vaginale correggibile solo con la somministrazione di probiotici.
In donne precedentemente trattate per Vaginosi Batterica lo stato di gravidanza può portare ad una recidiva di questa condizione?
Sì. La gravidanza può rappresentare un contesto favorevole alla recidiva per motivi ormonali, immunologici e microbiologici
In caso di herpes simplex in gravidanza si può effettuare parto spontaneo o è necessario SEMPRE cesareo?
Il taglio cesareo è indicato è in caso di infezione primaria con lesioni presenti al momento del parto o nelle sei settimane antecedenti.
Non screenando la rosolia, non sto privando la donna di una possibile IVG? (eventualmente in una paziente asintomatica)
In considerazione del contesto epidemiologico italiano si tratta di uno scenario poco probabile
Il dosaggio delle IgG anti rubeo sono prescrivibili dal medico di base in campania e gratuite mentre le IgM anti rubeo no, cosa ne pensa?
Che sia utile per identificare le donne immunizzate e quelle che necessitano, invece, di essere sottoposte alla vaccinazione
Se urinocoltura positiva bisogna sempre procedere con antibiotico?
Alla luce delle nuove linee guida, se eseguo un’urinocoltura in una paziente asintomatica, in presenza di uno specifico fattore di rischio, a mio avviso devo trattare le pazienti con urinocoltura positiva.
Vanno trattati anche i partner quando emerge un’infezione vaginale?
Dipende dal tipo di infezione.
Se subito prima di una gravidanza a decorso regolare c’è stato un aborto con somministrazione di immunoprofilassi, il timing della nuova dose anti-D rimane sempre 28 settimane?
Si
In epoca pre concezionale è utile ricercare IgG e IgM per parvovirus? In caso di negatività in gravidanza con bimbi piccoli, è utile controllare periodicamente?
No, non avendo a disposizione vaccini o trattamenti preventivi efficaci.
Se ho una mamma con gruppo Rh negativo e test di coombs indiretto negativo all'inizio di gravidanza che poi diventa positivo nel corso di gravidanza (in assenza di somministrazione di anti-D) come mi comporto?
Devo identificare il tipo di anticorpo (IgG o IgM? Verso quale antigene?) e valutare il titolo anticorpale. Sulla base di questo posso valutare il rischio di sviluppare anemia fetale e stabilire la frequenza delle valutazioni ecografiche fetali. Fondamentale è la misurazione della Velocità Sistolica di Picco dell’Arteria Cerebrale Media.
Per la prevenzione della batteriuria asintomatica, viene raccomandato l'utilizzo di probiotici e/o D-mannosio?"
Non ci sono indicazioni di questo genere nelle linee guida della gravidanza a basso rischio. Ma in donne a rischio può essere una strategia ragionevole.
È sbagliato raccomandare a una paziente di perdere peso in gravidanza in terza classe di obesità?
Nessuna società scientifica consiglia la perdita di peso in gravidanza, anche con obesità severa. Tutte raccomandano un minimo incremento ponderlae (almeno 5 Kg) nelle pazienti con obesità. Tuttavia, nella pratica clinica è possibile che l’inizio dell’attività fisica e un piano nutrizionale adeguato possa portare ad un peso materno al termine di gravidanza inferiore (anche se di poco) rispetto a quello iniziale. Sulla base dei dati presenti in letteratura, probabilmente, in una donna con obesità svera, in cui viene impostato un piano nutrizionale e di attività fisica adeguato, un incremento ponderale in gravidanza pari a 0, o minimamente in negativo, non comporti un aumento dei rischi per madre e feto, ma al contrario possa migliorarne gli outcome. C’è sicuramente bisogno di ulteriori studi per poter dare una raccomandazione specifica su questo punto.
In gravidanza è indicato dosare anche periodicamente la vitamina B12?
Non in una gravidanza a basso rischio. Va dosata in pazienti a rischio (chirurgia bariatrica, dieta vegana, celiachia, ecc.)
Dunque, quali esami di chimica dovrebbero essere raccomandati nel primo trimestre e soprattutto a quale settimana con precisione, per poter iniziare l'adeguata introduzione di calcio elettroliti ecc..?
La risposta prevederebbe un’analisi dei singoli micronutrienti. Provo a riassumere un concetto che è però fondamentale per impostare una corretto approccio. Il deficit di specifici micronutrienti andrebbe valutato sulla base di un’accurata anamnesi. Nessun esame laboratoristico può sostituire una anamnesi accurata volta ad identificare i possibili fattori di rischio. Il ridotto apporto di calcio con la dieta, e la necessità di supplementazione, può essere calcolato indagando le abitudini alimentari della paziente. Il dosaggio plasmatico di calcio è un buon indicatore dell’apporto o delle riserve di calcio dell’organismo (perché il 99% del calcio corporeo si trova nelle ossa).
E’ indicato dosare il calcio rutinariamente in gravidanza?
No. Il dosaggio plasmatico di calcio è un buon indicatore dell’apporto o delle riserve di calcio dell’organismo (perché il 99% del calcio corporeo si trova nelle ossa).
L’assunzione di acido folico la consiglieresti per tutta la durata della gravidanza?
Si
Il vaccino iniettivo per le allergie può essere somministrato in gravidanza?
Si considera sicura la continuazione della terapia già iniziata prima della gravidanza (purché la paziente non abbia avuto reazioni sistemiche gravi), mentre non è raccomandato iniziare una nuova terapia durante la gravidanza, per il rischio di reazioni anafilattiche che potrebbero compromettere il benessere fetale
Vaccinazioni in gravidanza: è sempre più pratica comune da parte del medico del centro vaccinale, richiedere certificati che attestino lo stato di gravidanza e l’epoca di amenorrea (nonostante i referti di ogni controllo che attestino ciò). Burocrazia che allo stato attuale causa disagio e perdita di tempo per le pazienti e per i medici. È auspicabile la realizzazione di un documento congiunto che esoneri da questa pratica o verosimile che diventi pratica “obbligatoria”?
Direi di si.
Nel caso di terapia cortisonica per profilassi RDS dopo quanto tempo può essere utile sommistrare i vaccini?
È accettabile attendere qualche giorno (se clinicamente possibile). Questa risposta non è supportata da linee guida ufficiali e dovrebbe essere valutata caso per caso. Non si deve ritardare la somministrazione di vaccini dopo la terapia corticosteroidea antenatale, ma in assenza di urgenza, un intervallo di almeno 48 ore (meglio 7 giorni) può essere considerato per ottimizzare la risposta immunitaria.
Il numero di donne con OGTT precoce negativa e successiva OGTT tardiva positiva è significativo? Potrebbe essere indicato in futuro avere dei cut-off differenti in base all’epoca gestazionale?
I cut off sono stati selezionati in modo arbitrario sulla base dell’HAPO study e quindi sono tarati per il III trimestre.
Che differenza c'è nella terapia tra cardioaspirina e carirene nella prevenzione delle pazienti a rischio aumentato di ipertensione gestazionale?
Il dosaggio è differente. Secondo le linee guida AIPE è preferibile usare un dosaggio superiore a 100 mg/die perché riduce maggiormente il rischio di preeclampsia rispetto a dosaggi inferiori a 100 mg/die. Ma le prove a sostegno di questa affermazione non sono così chiare.
è raccomandato lo screening tiroideo preconcezionale? o devo destinarlo solo alla paziente infertile, con abortività ricorrente o con patologia tiroidea nota?
Non è raccomandato uno screening universale dalle principali linee guida internazionali. Bisogna però tenere a mente l’importanza della funzione tiroidea nelle prime settimane di gravidanza, l’alto tasso di disfunzioni subcliniche misconosciute, l’alto tasso di insufficiente apporto di iodio nella popolazione femminile. Può essere ragionevole, a mio avviso, eseguire lo screening preconcezionale.
Ho recentemente visto il caso di una paziente con arnold chiari II con mienomelingocele e spina bifida probabilmente a casua dei polimorfismi trattati. alle donne con mutazione dell'MTHFR, nonostante valori ottimali, consigliate direttamente la folina? Valori ottimali di omocisteina?
In considerazione dei polimorfismi, consigliamo l’uso di un folato attivo (5-MTHF) anche in presenza di valori ottimali di omocisteina. Ottimali sono i valori inferiori a 9 umol/L
Se una donna ha eseguito vaccinazione per DTP già pochi mesi prima del concepimento, deve comunque ripeterla in gravidanza?
Si
Come gestire una donna in gravidanza che ha eseguito intervento di chirurgia bariatrica? Sono necessarie supplementazioni particolari?
Sì. È un capitolo molto ampio che è difficile riassumere in poche righe. Sono donne che necessitano di un a supplementazione di ferro, B12, vitamina D, calcio e altri micronutrienti. Richiedono inoltre screening laboratoristici specifici.
Quale è il ruolo del CPR nei feti normopeso a termine nella prevenzione degli outcome avversi nella gravidanza a termine?
È un argomento molto affascinante, che però ad oggi non prevede un risvolto pratico nella gestione della gravidanza a basso rischio.
Screening di altre snd ostetriche come colestasi e tireopatie?
Lo screening universale della colestasi non è raccomandato. Quello delle tireopatie è una questione molto dibattuta: non è raccomandato uno screening universale dalle principali società scientifiche, ma i vantaggi della precoce identificazione di un ipotiroidismo in gravidanza sono notevoli. A mio avviso, potrebbe essere ragionevole dosare almeno il TSH nel primo trimestre.
E' cambiato il termine per iniziare i monitoraggi CTG nella gravidanza fisiologica?
No
Dieta iposodica e pazienti a rischio preeclampsia: ci sono evidenze?
No
Quanto prima va sospesa la Metformina per fare OGTT?
Non esiste un consenso univoco sulla necessità di interromperla e per quanto tempo. Noi raccomandiamo di interromperla 7 giorni prima.
Come comportarsi in una donna che assume farmaci come ozempic e scopre di essere in gravidanza? Sono necessari stressi follow up? Oltre alla sospensione del farmaco
Eseguirà esami ecografici di riferimento. Al momento ci sono pochi dati presenti in letteratura.
Una gravidanza ottenuta tramite PMA aumenta rischio di diabete gestazionale?
Si
Gravidanza BRO e gestione del parto ad appannaggio esclusivo ostetrico: a che punto siamo dal punto di vista normativo?
La normativa è presente
È necessario screening elettrolitico in gravidanza? In quali casi?
Non nella gravidanza a basso rischio
Sarebbe meglio che la cervicometria intesa come screening dovrebbe essere eseguita da ginecologi esperti in ecografia o è possibile eseguire la cervicometria anche da ginecologi meno esperti in ecografia?Questo potrebbe portare ad un tasso più elevato di ricoveri per parto pretermine?
La cervicometria deve essere eseguita rispettando dei criteri ben precisi al fine di ottenere una misurazione affidabile.
Come inquadrare la figura del nutrizionista in gravidanza? Può avere un ruolo importante?
Sicuramente
Si fanno dosaggi seriati delle beta nelle prime settimane o basta un singolo dosaggio?
Il dosaggio seriato della beta-hcg è raccomandato in specifiche condizioni cliniche.
In caso di sospetto LGA ad un'ecografia del III trimestre eseguita a 35-36 sett, è utile ripetere un'ecografia in epoche più tardive per una migliore gestione del parto?
Si
Le pazienti che hanno fenomeno di insulina resistenza dovrebbe fare ecocardiofetale?
Non rientra nelle categorie a rischio secondo le linee guida SIEOG
Utile eseguire OGTT anche in pazienti, con fattori di rischio, con presa in carico tardiva? (es. gravidanza trascurata, gravidanza misconosciuta)
Sì, a mio avviso è utile almeno fino a 32 settimane.
Premio
Giovanni
Scambia
Verranno premiati i 3 migliori progetti su “Probiotici in ostetricia e ginecologia”
Deadline: 20 luglio 2025
- 1° premio € 5.000,00
- 2° premio € 3.000,00
- 3° premio € 2.000,00
Come partecipare:
- autore under 40
- invio progetti a: segreteria@aguionline.it
SEGRETERIA ORGANIZZATIVA
Via Michele Mercati, 33 – 00197 Roma
tel. 06 80693320 – fax 06 3231136
segreteria@agpharmaperigiovani.it
www.agpharmaperigiovani.it
Credits CG Comunicazione Globale